Medizin und Medizinnahes fußen auf Pathogenese: Krankheiten werden behandelt und krankhafte Zustände gelindert. Medizinische Behandlung ist symptomatisch geordnet. Die bio-, psycho- und soziale Medizin nach der Mitte des letzten Jahrhunderts verfolgte hingegen einen anderen Ansatz: Psychosomatische Medizin gelangte aus Forschung und Entwicklung in die Hochschullehre. Gesundung und Gesundheit wurden und werden heute nach den humanen Ressourcen der Menschen beurteilt. Die Integration von externen Gefährdungen, Verwundbarkeit und Widerstandsfähigkeit wird zur Grundlage der medizinischen und medizinnahen Sorge um Klienten und Patienten. Deren Fremd- und Selbstbild bestimmen die Position im funktionellen Beziehungsraum. Das israelisch-amerikanische Konzept hat die (neologistische) Bezeichnung Salutogenese. Darin liegt also ein anderer Ideenansatz als bei der Pathogenese. In diesen Begriff sind medizinische und medizinnahe Neuordnungen integriert. Das daraus resultierende Gesundheitsverständnis gehört zur Regulationsmedizin.

Textprobe: Kapitel 7, MERKSÄTZE DER SALUTOGENESE: Medizinische Wissenschaft, deren Erforschung und weitere Entwicklung, wurde Mitte des zweiten Jahrtausends maßgeblich von einer Sozialmedizin beeinflusst. Der amerikanisch-jüdische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky führte im Jahre 1970 eine Untersuchung über die Adaption von Frauen verschiedener ethnischer Gruppen in Israel an das Klimakterium durch. Eine dieser Gruppen war in Mitteleuropa geboren und zur Zeit des nationalsozialistischen Regimes im Jugend- und frühen Erwachsenenalter. Antonovksy befragte diese anamnestisch. Er fand heraus, dass 29% der Frauen, die ein Konzentrationslager überlebt hatten, trotz des Gräuels der Lager über eine gute psychische Gesundheit verfügten. Diese Erfahrung brachte ihn dazu, das salutogenetische Modell zu formulieren. Während sich die Medizin also der Frage widmet, warum Menschen krank werden, warum sie unter eine gegebene Krankheitskategorie fallen, setzt Antonovsky mit dem Neologismus ‘Salutogenese’ einen völlig anderen Schwerpunkt. Das Hauptkennzeichen der Salutogenese ist die direkte Frage nach den Entstehungs- und Erhaltungsbedingungen von Gesundheit (salus lat.: Unverletztheit, Heil, Glück genesis griech.: Entstehung). Ihre Grundfragen lauten folglich: Warum bleiben Menschen trotz einer Vielzahl von Krankheit erregenden Risikokonstellationen, psychosozial irritierenden Belastungen und angesichts kritischer Lebensereignisse gesund? Warum befinden sie sich auf der positiven Seite des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums oder warum bewegen sie sich auf den positiven Pol zu? Hieran wird deutlich, dass Gesundheit und Krankheit aus salutogenetischem Blickwinkel nicht als einander ausschließende Zustände gesehen werden sondern als Endpunkte eines gemeinsamen Kontinuums. Die beiden Pole völlige Gesundheit und völlige Krankheit sind für den Menschen nicht zu erreichen. Jeder Mensch hat auch kranke Anteile, auch wenn er sich selbst als überwiegend gesund erlebt. Weiterhin lässt sich sagen, dass solange Menschen am Leben sind, Teile von ihnen noch gesund sein müssen. Deshalb muss man danach fragen, wie nahe bzw. weit entfernt der Mensch von den Endpunkten Gesundheit/Krankheit ist. Ein weiterer Aspekt des salutogenetischen Ansatzes ist, dass das Grundprinzip menschlicher Existenz nicht auf einem Gleichgewichtszustand und Gesundheit beruht, sondern auf Ungleichgewicht und Krankheit. Antonovsky nutzt hierfür den Begriff der Entropie und meint damit die Tendenz menschlicher Organismen, ihre organisierten Strukturen zu verlieren, wobei negative Entropie die Ordnung wieder aufbauen vermag. Überträgt man dies nun auf den Gesundheitszustand, bedeutet dies, dass Gesundheit immer wieder aufgebaut werden muss und der Verlust von Gesundheit ein natürlicher und allgegenwärtiger Prozess ist. Im Unterschied zur pathogenen Orientierung, die sich an schädigenden Lebensbedingungen und krankmachenden Faktoren (Risikofaktoren) ‘festmacht’, also davon ausgeht, dass Krankheiten durch Erreger ausgelöst werden, konzentriert sich die salutogenetische Forschung immer auf die abweichenden Fälle (z. B. Welche Raucher bekommen keinen Lungenkrebs?). Erkrankung wird eher unspezifisch gesehen. Im Zentrum der Betrachtung stehen die Faktoren, die zu einer Bewegung in Richtung auf das positive Ende des Kontinuums beitragen (Gesundheitsfaktoren). Indem danach gefragt wird, warum Menschen gesund bleiben, eröffnet dies, den ganzen Menschen mit seinen Eigenschaften, Fähigkeiten und Fertigkeiten, also seiner Geschichte, zu sehen, statt sein Augenmerk ausschließlich auf die Ätiologie einer bestimmten Krankheit zu richten. Aus einer kritischen Sicht des Medizinnahen entwickelte sich das in wissenschaftlicher Form messbare Kohärenzgefühl (sense of coherence SOC). Die Antwort auf die salutogenetische Frage liefert das Kohärenzgefühl. Antonovsky definiert dieses als ‘eine globale Orientierung [...], die das Maß ausdrückt, in dem man ein durchdringendes, andauerndes aber dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass die eigene interne und externe Umwelt vorhersagbar ist und dass es eine hohe Wahrscheinlichkeit gibt, dass sich die Dinge so entwickeln werden, wie vernünftigerweise erwartet werden kann’. Das SOC ist als Hauptderminante dafür zu verstehen, welche Position eine Person auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum erhält und dass sie sich in Richtung des gesunden Pols bewegt. Je ausgeprägter der SOC einer Person ist, desto gesünder sollte sie sein bzw. desto schneller sollte sie gesund werden und bleiben. Diese Grundeinstellung zum Leben, nämlich die Welt als zusammenhängend und sinnvoll zu erleben, wird fortwährend mit neuen Lebenserfahrungen konfrontiert und von diesen beeinflusst. Die Ausprägung des SOC wiederum beeinflusst die Art der Lebenserfahrungen. Diese sind Angelpunkt für die Öffnung der Sichtweisen innerhalb der stationären Medizin und Pflege. Dies führt letztendlich dazu, dass die Lebenserfahrungen in der Regel die Grundhaltung bestätigen und diese folglich stabil und überdauernd wird. Aufgrund dessen bezeichnet Antonovsky diese Grundhaltung auch als dispositionale Orientierung. Um die Welt als zusammenhängend und sinnvoll erleben zu können, bedarf es des Zusammenwirkens von folgenden drei Komponenten: Die oberste Komponente der Ordnung einer Grundhaltung ist das Gefühl von Verstehbarkeit (sense of comprehensibility). Diese Komponente drückt das Ausmaß aus, in welchem man Stimuli (auch unbekannte) als geordnete, konsistente, strukturierte und klare Informationen verarbeiten kann und sie nicht als Rauschen wahrnimmt chaotisch, willkürlich, zufällig und unerklärlich. Nun stellt sich die Frage, wie es sich mit unerwünschten Stimuli verhält. Hierzu lässt sich sagen, dass Versagen, Tod und Krieg eintreten können, aber auch, ob solch eine Person dies erkennend nachvollziehen kann. Der sense of comprehensibility (SOC) ist also ein kognitives Verarbeitungsmuster. Die weitere Komponente der Ordnung einer Grundhaltung ist das Gefühl von Handhabbarkeit (sense of manageability). Diese Komponente beschreibt das Ausmaß, in dem man wahrnimmt, dass man geeignete Ressourcen zu Verfügung hat, um Anforderungen, die von Stimuli ausgehen, zu begegnen. Vereinfacht ausgedrückt, ist damit die Überzeugung eines Menschen gemeint, dass Schwierigkeiten lösbar sind. Diesbezüglich ist auch der Glaube an eine höhere Macht oder an die Unterstützung anderer Menschen bei der Überwindung von Problemen mit eingeschlossen. Dieses Gefühl stellt für Antonovsky ein kognitiv-emotionales Verarbeitungsmuster dar. Schließlich wird als weitere Komponente der Ordnung einer Grundhaltung das Gefühl von Bedeutsamkeit (sense of meaningfulness) erfragt. Diese Komponente nun bezieht sich auf das ‘Ausmaß, in dem man das Leben emotional als sinnvoll empfindet: dass wenigstens einige der vom Leben gestellten Probleme und Anforderungen es wert sind, dass man Energie in sie investiert, dass man sich für sie einsetzt und sich ihnen verpflichtet, dass sie eher willkommene Herausforderungen sind als Lasten, die man gerne los wäre’. Dieses Gefühl repräsentiert das motivationale Element. Antonovsky erachtet sie als die wichtigste Komponente. Um die drei Komponenten des SOC voneinander abzugrenzen, definiert Antonovsky dieses SOC: ‘Das SOC (Kohärenzgefühl) ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchen Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass: die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen diese Anforderungen Herausforderungen die Anstrengung und Engagement lohnen’. Es ist herauszustellen, dass alle drei Komponenten gemeinsam für eine erfolgreiche ‘Bewältigungsstrategie’ (das so genannte ‘Coping’) wichtig sind. Dennoch wird der motivationalen Komponente der Bedeutsamkeit die größte Wichtigkeit beigemessen, denn ohne sie ist ein hohes Maß an Verstehbarkeit und Handhabbarkeit eher von kurzer Dauer. Eine Person, die sich anstrengt und engagiert, hat nämlich die Möglichkeit, Verständnis und Ressourcen zu gewinnen. Dadurch dass ein hohes Maß an Handhabbarkeit vom Verstehen abhängt, steht die Komponente der Verstehbarkeit in der Reihenfolge der Wichtigkeit an nächster Stelle. Interessant zu hinterfragen ist, ob es vonnöten ist, das Gefühl zu haben, dass das gesamte Leben verstehbar, handhabbar und bedeutsam ist, um ein starkes SOC zu haben. Antonovsky verneint dies und weist darauf hin, dass es vielmehr entscheidend sei, ob es bestimmte Lebensbereiche gibt, die von subjektiver empfindlicher Bedeutung für die Person sind. Wir haben aus anderer Veranlassung zu dieser Frage durch metaanalytischen Ansatz Stellung genommen. Diskussionskonzentrat war eine herkömmliche Auffassung, ob eine ‚Heilung’ nach Gesundheitsstörung überhaupt möglich ist. Die Folge der Diskussion, ‚Heilung finde zuhause statt’ haben wir beantwortet mit der Subjektivierung der Gesundheit, aber deren Stufen-weises Empfinden. Deshalb sprechen wir in diesem Zusammenhang nur von ‚Gesundung’ und niemals von ‚Heilung’. Eine solche Heilung müsste nämlich den ‚Ausgangszustand’ körperlicher Integrität wieder erreichen, was hinlänglich unwahrscheinlich ist. Zwei weitere und wichtige Elemente führt die Salutogenese mit sich. Sie sind beide sehr geeignet, um sowohl im ambulanten, als auch im stationären Bereich medizinnahe Leistungen gut anzusetzen: Die Wirksamkeit und Widerstände gegen Stressoren sind als Teiler von Ressourcen maßgebend. Antonovsky diskutiert den Widerstand gegen Stressoren, die zu generalisierten Widerstandsdefiziten (generalized resistance deficits GRD) führen und stellt ihnen daraufhin die generalisierten Widerstandsressourcen (generalized resistance ressources GRR) entgegen. In der Stressforschung werden Stressoren als Stimuli bezeichnet, die Stress erzeugen. Antonovsky hingegen postuliert, dass Stressoren einen Spannungszustand erzeugen, der darauf zurückzuführen ist, dass Menschen nicht wissen, wie sie in einer Situation reagieren sollen. Weiterhin definiert Antonovsky Stressoren als ein Merkmal, das Entropie in ein System bringt es handelt sich folglich um Lebenserfahrungen, die durch Inkonsistenz, Unter- oder Überforderung und fehlende Teilhabe an Entscheidungsprozessen gekennzeichnet sind. Nun stellt sich die Frage, durch welche Einflüsse/Faktoren die erzeugte Anspannung erleichtert bewältigt werden kann. An dieser Stelle kommen die generalisierten Widerstandsressourcen ins Spiel. Die Spannbreite der Generalisierten Widerstandsressourcen (GRR) reicht von individuellen Faktoren (Kohärenzgefühl) bis zu körperlichen Faktoren: Immunpotentiale des Körpers gegen Stressoren und Krankheitserreger Intelligenz und Flexibilität, um sich an Lebensbedingungen anpassen zu können bzw. sie zu verändern) über soziale Faktoren (soziale Unterstützung, Integration) bis hin zu kulturellen Faktoren (Eingebundenheit in stabile Kulturen). Die GRR haben die Aufgabe, die Lebenserfahrungen eines Menschen zu prägen und ihm zu ermöglichen, kohärente Lebenserfahrungen zu machen, die wiederum das SOC formen. Außerdem wirken sie als Potential, das aktiviert werden kann, wenn es für die Bewältigung eines Spannungszustandes erforderlich ist. Antonovsky weist weiter darauf hin, dass die generalisierten Widerstandsressourcen negative Entropie in das System Mensch bringen, also die durch Stressoren ausgelöste Entropie abfedern. Sind nun ausreichend Widerstandsressourcen vorhanden, können Menschen ein starkes SOC ausbilden. Ein Aufenthalt der Patienten in der ‚kasernierten‘ Kontaktsphäre ‘Station’ erbringt sehr viel mehr Möglichkeiten innerhalb der Funktionsräume zwischen Klienten und Heilberuflern. Die Zahl der in deutschen Krankenhäusern behandelten Patienten hat 2010 erstmals die 18-Millionen-Marke überschritten. Gegenüber dem Jahr 2009 sei dies ein Anstieg von 1,2 Prozent, teilte das Statistische Bundesamt auf der Grundlage vorläufiger Ergebnisse der Krankenhausstatistik mit. Destatis: Demnach verfügten die 2 065 Krankenhäuser in Deutschland im vergangenen Jahr über etwa 503 000 Betten. Die Auslastung aller Betten lag mit 77,4 Prozent leicht unter Vorjahresniveau. Im Schnitt lagen die Patienten 7,9 Tage in der Klinik, etwas weniger als im Vorjahr. Um die Betreuung der Patienten kümmerten sich den Angaben zufolge circa 827 000 Vollkräfte. 134 000 davon zählten zum ärztlichen Dienst, was ein Plus von 2,1 Prozent gegenüber 2009 bedeutet. Im nichtärztlichen Dienst waren mit 693 000 Menschen 2,4 Prozent mehr als im Jahr zuvor beschäftigt. Allein im Pflegedienst waren demnach etwa 305 000 Menschen tätig, das sind 1 000 mehr als 2009. Die Zahl der im Krankenhaus durchgeführten Operationen und medizinischen Prozeduren steigt. Demnach wurden 2009 bei stationären Patienten rund 45 Millionen Operationen und medizinische Prozeduren vorgenommen, ein Plus von 7,7 Prozent gegenüber dem Vorjahr. Damit entfielen auf einen stationären Patienten im Durchschnitt 2,6 Maßnahmen dieser Art. Knapp ein Drittel der 2009 durchgeführten Maßnahmen waren der Statistik zufolge Operationen (14,4 Millionen). Danach folgten nichtoperative therapeutische Maßnahmen mit einem Anteil von 26,8 Prozent (12,1 Millionen) und diagnostische Maßnahmen mit 20,3 Prozent (9,1 Millionen). Der Rest verteilte sich auf die Bild gebende Diagnostik (7,8 Millionen), ergänzende Maßnahmen wie Geburtsbegleitende Behandlungen (1,4 Millionen) sowie die Verabreichung von speziellen Medikamenten (0,3 Millionen). Zu den häufigsten Operationen bei Kindern und Jugendlichen bis 14 Jahren gehörten laut Destatis das Einschneiden des Trommelfells zur Eröffnung der Paukenhöhle sowie die Entfernung der Rachenmandeln. Bei Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren standen Operationen im Vordergrund, die im Zusammenhang mit Entbindungen stehen. Bei Männern dieser Altersgruppe erfolgten in erster Linie operative Eingriffe an der unteren Nasenmuschel sowie arthroskopische Operationen am Gelenkknorpel und an den Menisken. Die Gebärmutterentfernung sowie arthroskopische Operationen am Gelenkknorpel und an den Menisken spielten vor allem bei den 45- bis 64-jährigen Frauen eine große Rolle. Bei den Männern in diesem Alter wurden neben arthroskopischen Operationen hauptsächlich Leistenbrüche behandelt. Wie die Statistik weiter zeigt, hatten im Rahmen der operativen Eingriffe bei Frauen ab 65 Jahren die Implantation von Hüftgelenken sowie die endoskopischen Operationen an den Gallengängen eine große Relevanz. Harnblasenoperationen und wiederum der Verschluss von Leistenbrüchen dominierten dagegen die Operationen der Männer gleichen Alters. Der von der Salutogenese ausgehende Ansatz des Gesundheitsverständnisses lässt sich in den medizinnahen Handlungsbedarf integrieren und optimieren. Die Kompartimente der psycho-sozialen Attribute von Salutogenese sind leider infolge der Unterbewertung biologischer Regulation überbewertet. So kommt es, dass die ärztlichen und nichtärztlichen Heilberufler viel häufiger, als in der Sache notwendig, mangelnder Zuwendung zum Klienten / Patienten beschuldigt werden. Tatsächlich handelt es sich um Aufgaben mit der Notwendigkeit rationaler Abfuhr, die noch stärkere Betonung der Regulationsphysiologie benötigen. Dabei spielt der partnerschaftliche Funktionsraum zwischen den Untersuchenden und Pflegenden einerseits und den Helfenden und Klienten andererseits die wichtigste Rolle. Der zwischen den therapeutischen ärztlichen und nicht-ärztlichen Designern von ambulanten und stationären Aufenthalten und deren Klienten und Patienten aufkommende Funktionsraum ist zu optimieren.

• Risikokonstellation

• medizinischer Funktionsraum

• Selbstbild

• Fremdbild

• Gesundungsressource

• Ritualisierung

• Kommunikation

• Regulationsmedizin

• Gesundheitsverständnis

Heinz Spranger, Univ.-Prof.a.D.Dr.med.dent.Dr.h.c.MAS MSc (health), wurde 1942 in Berlin geboren. Nach seinem Studium der Zahnmedizin promovierte und habilitierte er an der Freien Universität Berlin. Sein akademischer Weg führte ihn über Tübingen, Frankfurt/M., Bochum, Witten/Herdecke und internationale Gastprofessuren in das Kolleg für Gesundheit und Entwicklung Graz/Schloss Seggau. In Lehre, Forschung und Entwicklung setzte er mit Integrativer Medizin, medizinnaher Gesundheitswissenschaft und Regulationsbiologie diverse Schwerpunkte. Nach 12 Jahren Forschungsprogrammen der DFG und WHO/PAHO und globaler Universitätsentwicklungen sowie vielen Ehrungen aus Wissenschaft, Forschung und Entwicklung - unter anderem der Auszeichnung mit dem deutschen Bundesverdienstkreuz am Bande - ist er heute als Parodontologe und Schmerztherapeut tätig.