Strukturen und Prozesse der Leistungserbringung erfahren zunehmend Aufmerksamkeit, wenn es Produktivitätsreserven im Krankenhaus zu erschließen gilt. Als geeignetes Mittel der Einflussnahme werden Behandlungspfade beschrieben, die eine berufsgruppenübergreifende Zuständigkeit für die einzelnen, mit der Krankenhausversorgung eines Patienten verbundenen Verwaltungs-, Untersuchungs- und Behandlungsschritte zeitlich und personell definieren. Die vorliegende Arbeit betrachtet klinische Behandlungspfade hinsichtlich ihres Einflusses auf Nutzen und Kosten (bei) der Leistungserbringung. Nach einem allgemeinen Überblick über die Krankenhausfinanzierung werden die grundlegenden Aspekte der Steuerung eines Krankenhauses und der betrieblichen Leistungserstellung aufgegriffen. Das Grundkonzept klinischer Behandlungspfade wird verknüpft mit zuvor dargestellten theoretischen Überlegungen. Im Zuge einer Recherche in ausgewählten deutschsprachigen Publikationen erfolgt schließlich der Versuch einer Einschätzung, welche Nutzen- und Kosteneffekte auf die Arbeit mit Behandlungspfaden zurückzuführen sind.

Textprobe: Kapitel 3, Krankenhaus-Unternehmenssteuerung: 3.1, Ausgangssituation: Wie bereits in den vorigen Kapiteln beschrieben, agiert und reagiert die Krankenhausleitung in einem Umfeld, dass sich insbesondere durch einen Anstieg der Kosten für die Gesundheitsversorgung insgesamt, aber auch der Kosten für den Betrieb der Krankenhäuser im Speziellen auszeichnet. Für die Zusammensetzung des Gremiums Krankenhausleitung gibt es verschiedene Möglichkeiten - am weitesten verbreitet ist die Zusammensetzung aus Verwaltungsdirektor (kaufmännischer Leiter), ärztlichen Direktor (Leiter des medizinischen Dienstes) und Pflegedienstdirektor (Leiter des Pflegedienstes). Andere Kombinationen und Konstruktionen sind denkbar und unterscheiden sich meist hinsichtlich der Ausübung der jeweiligen Funktion in der Form eines Haupt- oder Nebenamtes. Gelegentlich finden sich Vorgaben zur Zusammensetzung der Unternehmensleitung auch im jeweiligen Landesrecht. Das Umfeld des Krankenhausbetriebes und der bundesdeutschen Gesundheitswirtschaft wird von ausgewählten Autoren nicht nur als chancenreich und mit hohem Wachstumspotenzial ausgestattet bewertet, sondern durchaus als krisenhaft beschrieben. Eichhorn beispielsweise formuliert bereits 2001 die Finanz-, System- und Strukturkrise und beschreibt Mängel u.a. in der Krankenhausstruktur bzw. im Krankenhausmanagement. Zu erwähnen ist die Dominanz des Verwaltungsapparates gegenüber dem Management, eine fehlende oder falsche Kompetenzabgrenzung zwischen Krankenhausträger und Krankenhausleitung, fehlende Einbindung des ärztlichen Dienstes in die finanzielle Verantwortung für das Gesamtkrankenhaus oder auch die mangelnde Beachtung der ökonomischen Zielvorgaben im Bereich des medizinischen Dienstes sowie des Pflegedienstes. Die Unternehmenssteuerung erfolgt oftmals noch sehr bezogen auf die drei Segmente Verwaltung, Medizin und Pflege und vergibt damit ggf. die Chance eines koordinierenden Einflusses auf den gesamten Prozess der Patientenversorgung. Ein besonderes Konfliktpotenzial scheint die Verbindung ökonomischer und medizinischer Ziele mit sich zu bringen. Beiträge in aktuellen Fachzeitschriften beschreiben Defizite insbesondere in der Zusammenarbeit zwischen Chefärzten und kaufmännischen Direktoren, benennen aber auch Beispiele zielgerichteter Kommunikation., 3.2, Ziele und Aufgaben: Unternehmensziele lassen sich prinzipiell in Formalziele und Sachziele unterscheiden. Formalziele haben übergeordneten Charakter. Da sich in ihnen oftmals der Erfolg unternehmerischen Handelns widerspiegelt, werden sie auch als Erfolgsziele bezeichnet. An Formalzielen haben sich Sachziele zu orientieren, die das konkrete Tun und Wirken bei den verschiedensten betrieblichen Funktionen festlegen. Ziele definieren somit künftige Zustände, die durch ein gerichtetes Vorgehen und Verhalten erreicht werden sollen. Während sich ein Privatunternehmen das Unternehmensziel frei wählen kann und wird, werden öffentlichen Unternehmen - also auch den öffentlichen Krankenhäusern - Ziele gesteckt. Die Abgrenzung zwischen Privatunternehmen und öffentlichen Unternehmen fällt in der Praxis gelegentlich schwer, häufig sind Mischformen anzutreffen. Zur Orientierung kann - die Kapitalbeteiligung, - das anzuwendende (öffentliche oder Privat-) Recht, - der Grad der Gewinnorientierung und - der Grad der Selbstbestimmung genutzt werden. Öffentliche Unternehmen sind meist durch einen eher niedrigen Grad der Selbstbestimmung gekennzeichnet und streben häufig nicht nach Gewinn, sondern nach einem möglichst hohen Grad der Kostendeckung. Das Prinzip der Gewinnmaximierung ist somit für den Betrieb eines öffentlichen Krankenhauses nicht maßgeblich. Der Betriebszweck ist, festgeschrieben durch die Gesetzesnorm, das Erkennen, Heilen und Lindern von Krankheiten oder auch das Leisten von Geburtshilfe etc. Die Deckung des Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausleistungen ist demnach Sachziel eines öffentlichen Krankenhauses. Je nach Art und Größe sind eine Vielzahl von Aufgaben und Funktionen bzw. eine konkrete Kombination der Aufgaben/Funktionen durch die Unternehmensführung zu steuern. Beispielhaft seien die folgenden Aktivitäten als Aufgaben eines öffentlichen Krankenhauses und als Mittel zur Zielerreichung genannt: - Patientenversorgung - voll- und teilstationäre Versorgung - vor- und nachstationäre Versorgung - Notfallversorgung - Rehabilitation bzw. Überleitung in rehabilitative Einrichtung - Überleitung in stationäre oder ambulante pflegerische Versorgung - Hospizversorgung bei fehlenden extrahospitalen Kapazitäten - ambulante Versorgung in Abstimmung mit der KV / MVZ-Betrieb - ambulante ärztliche Versorgung im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme - ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen - Forschung und Lehre - Aus-, Fort- und Weiterbildung des ärztlichen Dienstes - Ausbildung in Gesundheitsfachberufen - Ausbildung in Verwaltungsfachberufen, kaufmännischen Berufen - klinische Forschung und Verbreitung von medizinischen Erkenntnissen - Koordination von Versorgungsaktivitäten - Abstimmung der Aktivitäten zwischen dem ambulanten, stationären und rehabilitativen Sektor - koordinierte Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern - Gesellschaftliche Aufgaben - Erfüllung der vom Staat getragenen sozialen Sicherung/Gesundheitsversorgung - Beeinflussung der Standortattraktivität von Städten, Gemeinden, Regionen - regionaler Auftraggeber für Zulieferer, Handwerksbetriebe etc. - regionaler Arbeitgeber - regionaler Ausbildungsbetrieb (s.o.) Im Vergleich öffentlicher Krankenhäuser mit kommerziell betriebenen, privaten Krankenhäusern zeigt sich eine unterschiedliche Dominanz von Sach- bzw. Formalziel. Kostensenkung und Leistungs- sowie Qualitätssteigerung werden von beiden Krankenhausformen in unterschiedlicher Ausprägung verfolgt. Auch gemein ist beiden die Leistungserstellung in Form stationärer und ambulanter Krankenversorgung, Diagnostik und Therapie sowie pflegerischer Versorgung und dem Anbieten von Hotelleistungen. Das Erreichen eines Formalziels ist treibende Kraft des Privatkrankenhauses das unternehmerische Tun orientiert sich letztlich an Umsatz sowie Gewinn und hebt somit auf die Finanzsphäre ab. Sachziele hingegen definieren einen gewünschten materiellen (oder auch immateriellen) Zustand und heben auf die Leistungssphäre ab. Definiert werden bspw. Art, Menge und Güte eines Produktes oder einer Dienstleistung. Hier finden sich öffentliche Krankenhäuser wieder, die auf der Basis eines Versorgungsauftrages den Bedarf der Bevölkerung zu decken haben. Da Sach- und Formalziele in beiden Rechtsformen bei unterschiedlicher Priorisierung in einer relevanten Beziehung zueinander stehen, spricht man auch von einem Zielsystem. Da die Vergütung der Krankenhausleistung unabhängig von den bei der Leistungserbringung entstehenden Kosten erfolgt, sind die Anforderungen an die Krankenhausleitungen unter dem Gesichtspunkt der Existenzsicherung in den vergangenen Jahren gewachsen. Zur Vermeidung von Verlusten und/oder zur Erlösoptimierung sind ggf. kurzfristige Maßnahmen zu ergreifen und mittel- bis langfristige Strategien zu entwickeln. Es ist also eine Steuerungs- und Gestaltungsfunktion zur koordinierten und zielgerichteten Betriebstätigkeit notwendig, die als Management bezeichnet wird. Verbreitet ist hierbei die Unterteilung des Managements in die drei Segmente strategisch, taktisch und operativ. Im Folgenden wird exemplarisch auf das strategische Management eingegangen.

• Unternehmenssteuerung

• Leistungserstellung

• Dienstleistung

• Verweildauer

• Krankenhaus