Ausgangspunkt der Diskussion um den Versorgungsauftrag eines Krankenhauses ist regelmäßig die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit stationären Krankenhausleistungen. Übertragen auf den gesamten Krankenhaussektor bedeutet dies, dass idealerweise jeder Bürger bis zum Erreichen des nächsten Krankenhauses die gleiche Zeit aufwenden müsste. Vor dem Hintergrund des sich verstärkenden Wettbewerbs und steigenden Kostendrucks scheint das Versorgungsziel einer räumlichen Erreichbarkeit an Bedeutung zu verlieren. An dieser Stelle wird das vorhandene Kollisionspotenzial zwischen staatlicher Regulierung und wettbewerbsorientierter Leistungserbringung deutlich aufgezeigt. Somit ist die korrekte Interpretation des Versorgungsauftrags unter den Prämissen der staatlichen Gewährleistungsverantwortung aber auch des medizinischen Fortschritts von essentieller Bedeutung und sollte bei der strategischen Positionierung im Gesundheitsmarkt unbedingt die notwendige Beachtung finden. Ziel der Darstellungen soll es also sein, die Problemfelder zwischen bestehenden Rechtsvorschriften, unklarer ordnungspolitischer Vorgaben und der gewünschten und geforderten Flexibilität bei der Leistungserbringung abzubilden, aber auch gleichzeitig die Möglichkeiten und Chancen für die Krankenhäuser aufzuzeigen, welche sich aus der veränderten Rechtslage ergeben.

Textprobe: Kapitel 2.2, Rahmenbedingungen und Determinanten der Krankenhausplanung: Ausgehend von dem bereits erwähnten und in § 1 Abs. 1 KHG normierten Zweck dieses Gesetzes soll zunächst die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung einer näheren Betrachtung unterzogen werden. Das KHG selbst liefert keine konkrete Definition des hier zugrunde liegenden Bedarfsbegriffs. Aus ökonomischer Sicht wird Bedarf vorwiegend als ein konkretes Bedürfnis formuliert, welches entsprechend geäußert und durch Aufwendung einer bestimmten Kaufkraft befriedigt werden kann. Da die Definition auf das Verhalten eines bestimmten Marktteilnehmers abgestimmt ist, scheint sie für die Ermittlung des Bedarfs an Gesundheitsleistungen nur bedingt einsetzbar. Wiederum ausgehend von § 1 Abs. 1 KHG geht es bei der Bedarfsermittlung nicht um den einzelnen Menschen als Nachfrager für medizinische Leistung, sondern um die Versorgungsbedürfnisse der gesamten Bevölkerung. Die Bedürfnisse an medizinischer Leistung hängen in erster Linie auch von der Definition der Begriffe ‘Gesundheit’ und ‘Krankheit’ ab. Für beide Begriffe existieren keine eindeutigen Definitionen, sie werden aber bei den verschiedensten Versuchen der Auslegung immer aufeinander bezogen. Ausgehend von der Auffassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), nach der Gesundheit ‘ein Zustand völligen körperlichen und geistigen Wohlbefinden und nicht allein das Freisein von Krankheit’ ist, soll dieser Arbeit der Krankheitsbegriff gemäß den Entscheidungen des BSG zugrunde liegen, wonach Krankheit ein ‘regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, dessen Eintritt entweder die Notwendigkeit einer Heilbehandlung des Versicherten oder dessen Arbeitsunfähigkeit oder beides zugleich zur Folge hat’. Nach dieser Definition des Krankheitsbegriffs richtet sich auch die entsprechende Nachfrage nach medizinischen Leistungen. Im Vergleich zur ökonomischen Auslegung der Begriffe Bedarf oder Nachfrage gilt es im Gesundheitswesen zu berücksichtigen, dass der einzelne Mensch als potenzieller Patient nur sehr begrenzt in der Lage ist, eine entsprechend qualifizierte Nachfrage nach medizinischen Leistungen in allen ihren Differenzierungsrichtungen zu generieren, da es ihm in der Regel an den nötigen Kenntnissen über Krankheiten sowie deren Symptome oder Ursachen einerseits und den zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten andererseits mangelt. Die Einzelheiten der in Anspruch zu nehmenden medizinischen Leistungen entscheidet somit in erster Linie der (Krankenhaus-)Arzt, der im Rahmen seiner ärztlichen Diagnostik- und Therapiefreiheit die Nachfrageermittlung und das Angebot an medizinischer Leistung in einer Person vereint. Insoweit hat auch für die Bestimmung des Bedarfs an Krankenhausleistungen besonders das (Nachfrage-)Verhalten der einweisenden Ärzte und der Krankenhausärzte eine wichtige Bedeutung. Ob der zu versorgende Bedarf gemäß Zweckdefinition des KHG in vollem Umfang dem medizinisch Machbaren bzw. Wünschenswerten aus Sicht der Leistungserbringer entsprechen kann, erscheint besonders vor dem Hintergrund von fortwährenden Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen fraglich. Allerdings herrschen auch in der medizinischen Wissenschaft unterschiedliche Ansichten über das medizinisch Notwendige bzw. Machbare. Getragen durch den medizinischen und technischen Fortschritt unterliegt auch der objektive Bedarf an Krankenhausleistungen in Art und Umfang einer ständigen Veränderung, welche in den Ansätzen der Krankenhausplanung entsprechend zu berücksichtigen ist. Das benötigte Maß an Krankenhausleistungen zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung gemäß § 1 Abs. 1 KHG ist somit nicht gleichbleibend, sondern wird durch verschiedene medizinische, gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Faktoren bestimmt. Daraus folgt, dass ein solcher Bedarf nicht objektiv bestimmbar, sondern vielmehr eine subjektiv normative Größe ist, der im Rahmen der Krankenhausplanung hinreichend genau zu ermitteln ist. 2.2.1, Methoden der Bedarfsermittlung und der Krankenhausplanung: Die bereits beschriebenen medizinischen, gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Faktoren bestimmen auch die Bestrebungen der Bundesländer, einen den Vorschriften des KHG genügenden Krankenhausplan aufzustellen, ohne die unternehmerische Freiheit der Krankenhäuser durch staatliche Vorgaben zu stark einzuschränken. Dass ein solcher Krankenhausplan immer stärker mit den neuesten Entwicklungen auf dem Gesundheitsmarkt kollidieren kann, ist spätestens seit dem Inkrafttreten der Gesundheitsreformgesetze offensichtlich. Als Beispiele seien hier nur stichwortartig angeführt: - Öffnung des Marktes der vertragsärztlichen Versorgung für Krankenhäuser durch das Instrument der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und der damit verbundenen Erweiterung der strategischen Optionen eines Krankenhauses. - schrittweise Auflösung der früher starren Leistungssektoren, beispielsweise durch die Integrierte Versorgung. Das Leistungsportfolio eines Krankenhauses umfasst also längst nicht mehr allein stationäre Leistungen, sondern es kommt verstärkt zu Interdependenzen mit anderen Sektoren des Gesundheitswesens, auf die in Kapitel 4 näher eingegangen wird. Um diesen Herausforderungen gerecht zu werden und trotzdem eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, verfolgen die einzelnen Bundesländer unterschiedliche Ansätze, welche sich insbesondere bei den genutzten Methoden und Verfahren zur Bedarfsermittlung, aber auch bei Investitionsfinanzierung teilweise deutlich voneinander unterscheiden. Ausgehend von den bereits benannten Faktoren, welche den Bedarf an stationären Krankenhausleistungen in entscheidendem Maße beeinflussen, werden in den entsprechenden Diskussionen vier unterschiedliche Verfahren zur Bedarfsermittlung benannt. Es sind die morbiditätsdeterminierte, die mortalitäts- und die angebotsorientierte sowie die inanspruchnahmeorientierte Bedarfsermittlungsmethode. Im Rahmen der morbiditätsorientierten Bedarfsermittlung ist die Morbiditätsstruktur der zu versorgenden Bevölkerung Ausgangspunkt für die Ermittlung des Bedarfs an stationären Krankenhausleistungen. Eine Bedarfsplanung auf dieser Grundlage erfordert demzufolge umfassende und detaillierte Daten über den Gesundheitszustand der Bevölkerung im zu beplanenden Gebiet. Da diese Daten in valider Form nur unzureichend zu beschaffen, zu erfassen und auszuwerten sind und bei dieser Form der Bedarfsermittlung das notwendige prognostische Element unterrepräsentiert ist, hat die morbiditätsdeterminierte Methode bis heute keine nennenswerte Relevanz bei der Bedarfsermittlung von stationären Krankenhausleistungen erlangt. Es muss aber an dieser Stelle gesagt werden, dass die Entwicklungen der Morbidität der Bevölkerung bei einer Reihe von Gutachten zur Krankenhausplanung eine entsprechende Berücksichtigung findet. Dabei werden insbesondere die krankenhausrelevanten Teile von Morbiditätsentwicklungen (bspw. Krankenhausdiagnosestatistiken ) als Begleitinformationen für die Krankenhausplanung genutzt. Eine Planung auf rein morbiditätsorientierten Determinanten erfolgt aber auch hier nicht. Überlegungen zur Morbidität der Gesamtbevölkerung fanden beispielsweise bei Gesetzesnovellierungen der letzten Jahre eine viel stärkere Beachtung als bei der Krankenhausplanung. Zu nennen wären hier die Regelungen zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich bei den gesetzlichen Krankenversicherungen.

• Krankenhausplanung

• Versorgungsauftrag

• Gewährleistungsverantwortung

• Krankenhaus

• Leistungserbringung

• wettbewerbsorientiert

• strategische Ausrichtung

Jens-Uwe Füldner (Dipl.Betriebswirt, LL.M.) wurde 1972 in Jena/ Thüringen geboren. Er absolvierte erfolgreich das Studium der Betriebswirtschaftslehre mit Schwerpunkt ‘Management im Gesundheitswesen’ und schloss dieses mit dem akademischen Grad des Diplom-Betriebswirts ab. Verschiedene leitende Tätigkeiten in stationären Gesundheitseinrichtungen führten zu einer intensiven Auseinandersetzung mit Fragen staatlicher Gewährleistungsverantwortung und des Versorgungsauftrags von Krankenhäusern. Vertiefend wurde diese Thematik im Rahmen des erfolgreichen Abschlusses eines berufsbegleitenden Masterstudiengangs ‘Medizinrecht’ mit Erlangung des akademischen Grads des LL.M. behandelt. Jens- Uwe Füldner ist heute Leiter des Medizincontrollings eines Krankenhauses der Schwerpunktversorgung und beschäftigt sich in diesem Kontext weiterhin mit allen Fragestellungen der Krankenhausplanung und des Versorgungsauftrags. Weiterhin ist er Inhaber von Lehraufträgen zu dieser Thematik an verschiedenen universitären und akademischen Einrichtungen.